Les apnées obstructives

Dans ce chapitre je vais différencier 3 grandes apnées et surtout l’apnée obstructive qui représente à elle seule 4% de la population des pays développés.

Heureusement de plus en plus de professionnelsde santé s’intéressent de près aux troubles du sommeil. L’insomnie est très largement traitée mais par contre l’apnée du sommeil reste encore peu connue. Et pourtant beaucoup de problèmes de santé, de problèmes sociaux voire d’accidents pourraient être évités avec une prise en charge rapide et efficace de ce touble. Même le gouvernement dans le rapport ICI s’interroge de la place du sommeil dans nos vies.

1. L’apnée obstructive

Le syndrôme d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ou plus communément appelé apnées obstructives représente la majeure partie de l’activité des centres du sommeil. Elles sont souvent décrites par le conjoint, et c’est une anxiété importante pour celui ci donc double répercution.
a. Définition
Les apnées obstructives ont une définition assez floue. La définition clinique du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) actuellement admise est l’association d’une somnolence et/ou de deux des symptômes suivants : ronflements sévèresarrêt respiratoire nocturneéveils nocturne répétéssommeil non réparateurfatigue diurne et altération de la concentration, et un critère polysomnographique qui est le nombre d’apnées, d’hypopnées et de micro-éveils liés à des efforts respiratoires qui doit être supérieur à 5 par heure de sommeil. Les critèes polymnographiques sont posés lor d’un rendez vous dans un centre du sommeil pour la pose de différents capteurs. Ces capteurs vont mesurer divers valeurs, la plus importantes étant l’IAH ou indice d’apnées et d’hypopnées / heure. Mais un seul indice ne peut pas relever de l’importance de ses apnées, c’est donc pour cela qu’il faut prendre en compte la globalité du patient.
b. Epidémiologie
En France nous ne disposons que de peu de statistiques. L’apnée obstructive est une pathologie qui touche une large population, le plus gros de la population à plus de 30 ans, des personnes en surpoids. Il y a environ 5 % de la population des pays développés. 4 % des hommes sont touchés contre 2 % pour les femmes, la différence n’est pas au niveau génétique du sexe. Les arrêts respiratoires provoquent un trouble de la vigilance dans la journée avec un risque d’accident de la circulation pour les conducteurs qui est multiplié par 7 et un risque d’accident du travail multiplié par 3.
c. Physiopathologie
Pendant le sommeil et plus encore pendant le sommeil paradoxal, le tonus musculaire, de la gorge et du cou, ainsi que la grande majorité de tous les muscles du squelette, est presque totalement atténué. De ce fait la langue, le « palais mou »  / oropharynx se détendent, et dans le cas d’apnées du sommeil, à empêcher l’écoulement de l’air à un degré allant de léger ronflement à un collapsus total.

Dans le cas où l’écoulement d’air est réduit à un degré où le niveau d’oxygène sanguin chute, ou l’effort physique de la respiration est trop grand, les mécanismes neurologiques déclenchent une interruption soudaine de sommeil, appelée micro-éveil. Ces micro-éveils n’entrainent pas obligatoirement un éveil complet mais à un effet négatif siginificatif sur la qualité réparatrice du sommeil.

Dans les cas importants de l’apnée obstructive du sommeil , une des conséquences est la privation de sommeil en raison des perturbations répétitives et la reprise de l’activité du sommeil. Cette interruption du sommeil en stades 3 et 4 (également appelés sommeil à ondes lentes), peuvent interférer avec les schémas de croissance normale, la guérison, et la réponse immunitaire, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes.

d. Facteurs favorisants

Les facteurs favorisants doivent maintenant vous sauter aux yeux en tout cas pour les plus importants. Le stéréotype du patient souffrant d’un syndrôme d’apnées obstructives serait un homme, d’un âge supérieur à 50 ans ayant une surcharge pondérale morbide. Mais les facteurs favorisants sont aussi multiples que divers :

– l’âge (> 50 ans)
– le sexe (prédominance masculine)
– la surcharge pondérale
– l’anatomie : hypodéveloppement des maxillaires, présence d’un palais effondré ou palais creux en ogive, micrognathie, rétrognathie
– le tabagisme
– l’alcool
– certains médicaments relaxants
– certains facteurs familiaux
– certaines maladies endocrines

e. Les signes cliniques

Les signles cliniques sont nombreux et souvent imbriqués avec d’autres pathologies. Le syndrôme d’apnées obstructives est caractérisé par des
manifestations nocturnes et diurnes.

SIGNES DIURNES SIGNES NOCTURNES
céphalées matinales ronflements
hypersomnolence apnées nocturnes
troubles de la mémoire sommeil agité
difficultés de concentration sueurs nocturnes
troubles du comportement éveils en sursaut avec sensation d’étouffement
syndrôme dépressif nycturie
troubles de la libido – impuissance énurésie
comportements automatiques somnambulisme
Accidents de la circulation, accidents professionnels hypersialorrhée

Le poids et la taille sont des éléments essentiels afin de calculer le fameux Indice de Masse Corporel. L’obésité est retrouvée chez environ deux tiers des patients atteints d’un syndrôme d’apnées obstructives.

L’hypertension artérielle est retrouvée chez 50% des patients avec un syndrôme d’apnées obstructives.

Pour affirmer ou non des apnées obstructives il faut faire divers examens cité dans cet article : diagnostic

f. Conséquences

Le syndrôme d’apnées obstructives évolue sur plusieurs années, il est assez rare quand il est pris dans ses premiers signes. c’est donc pour cela qu’il y a des incidences immédiates et d’autres à long terme. La plupart des conséquences immédiates donne cours à des conséquences au long cours car répétitf sur de longues années et vu le temps de sommeil que l’on accumule.

f1. Immédiates

Les personnes atteintes d’un SAOS présentent durant la nuit des modifications de leur hémodynamique (fréquence-débit cardiaque, pression artérielle). Ces modifications sont dû principalement à la baisse du taux d’oxygène dans le sang (hypoxie), augmentation du taux de dioxygène dans le sang (hypercapnie) ainsi que des perturbations des pressions endothoraciques. On retourve donc une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie) chez 90 % des apnéiques obstructifs et des bradycardies dans 10 % des cas. Pendant la nuit chez un sujet sain, la pression artérielle diminue, chez les apnéistes aussi sauf pendant leurs apnées où là la pression atteint ses plus au niveau juste après la reprise ventilatoire. Le risque accru d’accidents vasculaires cérébraux chez les patients apnéiques est une conséquence immédiate car si le sujet a déjà des prédominances à faire des accidents cérébraux, les différences de pression aussi bien hyperperfusion qu’hypoperfusion vont accentuer cette prédominance. Voilà pour le côté hémodynamique, mais les apnées provoquent aussi des micro éveils. Pour pouvoir reprendre son « souffle » le cerveau doit sortir de son sommeil et donc faire dérailler le train du sommeil. On retrouve donc chez les apnéiques plus de stade 1 et 2 au dépend du 3-4-paradoxal. Ce qui provoque dans l’immédiat une fatigue mais qui ne dépend pas totalement de la qualité et de la quantité des apnées.

f2. A long terme

Comme je l’ai expliqué dans le chapitre précédent, le s conséquences à long terme sont principalement causées par les conséquences immédiates. Un sujet apnéique qui va avoir 60 apnées / heure, la moyenne des apnées étant de 20 secondes à peu près, il ne lui reste plus que 40 secondes sur sa minute à respirer donc même sans connaitre les conséquences on imagine déjà comment le corps doit réagir et supporter les effets dévastateurs de l’hypoxie.

L’insuffisance respiratoire chronique est la résultante de plusieurs phénoménes respiratoires qui sont l’hypoventilation alvéolaire chronique nocturne, l’hypercapnie, l’hypoxémie et l’obésité ajoute un facteur favorisant a ce cocktail explosif.

L’hypertension artérielle pulmonaire est peu décrite mais il n’est pas exclu qu’elle aide au développement d’une insuffisance cardiaque droite et d’une surinfection broncho-pulmonaire aiguë.

L’hypertension artérielle permanente a été décrite chez des animaux apnéiques en quelques semaines. Un effet de cascade va dérégler le système vasculaire. Du fait de l’hypoxémie engendrée par l’apnée, la reprise ventilatoire postapnéique entraîne une hyperventilation, induisant une augmentation du taux d’oxygène dans le sang (hyperoxie) provoquant un effet vasoconstricteur systémique qui va, en se répétant à chaque hypoxie intermittente, contribuer à modifier la structure endothéliale et augmenter de façon permanente les résistance vasculaires périphériques.

L’hypertension artérielle permanente est non traitée peut avoir des conséquences sur le coeur en provoquant des infarctus du myocarde, des insufficances rénales, des accidents vasculaires …

Mais il faut prendre en compte aussi que la plupart des apnéistes associent d’autres pathologies comme l’obésité, un diabète contrôlé ou non. La liste des conséquences à long terme n’est pas exhaustives car les études épidémiologiques sont trop faibles voire inexistantes dans certains cas.

f3. Sur la vie sociale et la communauté

Tout apnéique est fatigué, c’est avant un signe clinique mais les conséquences de cette fatigue a des conséquences sur la vie sociale. N’avez vous jamais vu quelqu’un s’endormir lors d’un repas de famille ou entre amis, imaginez le ressenti de cette personne, elle commence à se recroqueviller, ne plus aller au cinéma car elle sait qu’elle va s’endormir, ne plus prendre le train de peur de ronfler, ne plus prendre la voiture dû fait du risque d’accident augmenté. Par exemple un camioneur ou un taxi qui est immobilisé car on vient de lui diagnostiquer, c’est la fin de rentrée d’argent et une déprime qui s’installe. Le manque de motivation dans un société à l’heure actuelle est mal vu mais comment faire avec cette fatigue permanente.Irritabilité dans un couple quoi de mieux pour provoquer une séparation.

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