Narcolepsie

1. Définition

S'endormir sur son lieu de travail

La narcolepsie appelé aussi syndrôme ou maladie de Gélineau est une atteinte neurologique grave qui est définie par 2 symptômes principaux qui sont la narcolepsie et la cataplexie.

C’est une maladie faisant partie des hypersomnies. Elle se traduit par des accès de sommeil irrépressibles qui surviennent d’une manière inopinée quelles que soient les circonstances (en travaillant, en parlant à quelqu’un, en bricolant, en mangeant…).
Un symptôme tout à fait caractéristique peut survenir : un accès de cataplexie au rire, mais aussi la surprise, la colère ou la peur. Il se traduit par une chute brutale du tonus musculaire.
D’autres symptômes secondaires peuvent se manifester, comme des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques, des paralysies du sommeil, des actes automatiques.

 

2. Epidémiologie

un vaccin responsable ?

La narcolepsie fait partie des maladies rares car elle ne touche que 21 personnes sur 100 00 en France, au Japon d’après une étude elle a atteint 16 personnes sur 10 000 et aux Etats-unis 5 pour 10 000 personnes.
L’université de Stanford indique que la narcolepsie est la seconde cause d’hypersomnolence diurne après les apnées du sommeil.
En France, le nombre de personnes diagnostiquées se situerait autour de 6 000 personnes.
En ce qui concerne l’âge, 2 pics sortent du lot, celui des adolescents et celui des jeunes adultes dans les 35 ans. Il faut à peu près 10 ans à un narcoleptique entre le temps des premiers signes et l’établissement du diagnostic.
La prévalence de la cataplexie se situe entre 75 et 80 % des narcoleptiques. Le « sexe ratio » est de 2 hommes pour 1 femme.
Dans plus de 50% des cas, on retrouve, dans les jours ou les semaines précédant les premiers symptômes, un stress psychologique – une maladie – un traumatisme – des brusques modifications des horaires de sommeil avec une privation de sommeil.
 risque de narcolepsie est 46,5 fois plus élevé dans la famille d’un malade que dans la population générale.

 

3. Physiopathologie

Pour mieux comprendre la narcolepsie je vous renvoie à l’article dans les pré-requis sur la structure du sommeil.
La présence d’accès de sommeil irrépressibles dans la veille et d’éveils répétés dans le sommeil, l’irruption au cours de la veille de l’atonie musculaire propre au sommeil paradoxal, caractéristique de la cataplexie, les endormissements en sommeil paradoxal, indiquent une désorganisation des états de veille et de sommeil.

 

Une première hypothèse a été celle d’une maladie du sommeil paradoxal, mais celle-ci ne saurait expliquer la réduction de la latence d’endormissement aussi bien en sommeil lent qu’en sommeil paradoxal, la fréquence d’endormissements en sommeil lent chez certains sujets narcoleptiques, la répartition anormale du sommeil lent profond dans la nuit.

Une deuxième hypothèse a été celle d’une altération des frontières des états de veille et de sommeil, ou si l’on veut de la « colle physiologique » réunissant entre eux les graphoéléments électroencéphalographiques (EEG), électromyographiques (EMG) et électro-oculographiques (EOG) propres à la veille, au sommeil lent et au sommeil paradoxal.

Une troisième voie serait celle d’un trouble de la régulation du sommeil. Kripke avait émis l’hypothèse d’une altération du rythme circadien du sommeil, en constatant les accès de sommeil à répétition le jour et les nombreux éveils dans la nuit.

Aujourd’hui, d’après différentes expériences, il semblerait que le contrôle circadien de la veille soit affaibli dans la narcolepsie et une régulation ultradienne pourrait devenir prédominante, expliquant les accès de sommeil diurnes et les éveils nocturnes. Les cataplexies sont associées à une inhibition du réflexe monosynaptique H et des réflexes tendineux polysynaptiques.

Or, ce n’est qu’en sommeil paradoxal que le réflexe H est totalement supprimé, ce qui souligne la relation entre les processus d’inhibition motrice du sommeil paradoxal, l’atonie soudaine et l’aréflexie, constatés lors de la cataplexie. La paralysie du sommeil pourrait refléter la combinaison d’un état de veille partiel, à l’endormissement ou au réveil, et d’une inhibition motrice à l’occasion d’un endormissement ou d’un réveil en sommeil paradoxal.

D’après des expériences d’éveils provoqués faites chez des narcoleptiques, les hallucinations hypnagogiques ne surviendraient qu’à l’occasion d’endormissements en sommeil paradoxal.

Quand à la cataplexie Il existe aujourd’hui de nombreuses preuves en faveur d’une interaction réciproque des systèmes cholinergiques et monoaminergiques dans la régulation du sommeil paradoxal, et de l’atonie musculaire propre à ce type de sommeil.

L’utilisation du modèle canin a permis de mettre en évidence une interaction similaire dans la régulation de la cataplexie. L’administration d’agonistes cholinergiques connus pour augmenter le sommeil paradoxal exagère les cataplexies, tandis que celle d’antagonistes cholinergiques les diminue.

Ces effets ne sont toutefois obtenus qu’à des doses élevées et avec des effets périphériques indésirables intenses, ce qui explique que cette voie thérapeutique n’ait pas été explorée chez l’homme. Par ailleurs, les drogues bloquant la recapture de la noradrénaline ont un effet puissant sur les cataplexies, mais non celles bloquant la recapture de la dopamine et de la sérotonine.

Ce fait correspond bien aux résultats obtenus sur la cataplexie chez le sujet narcoleptique, très bons avec les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la noradrénaline (désipramine, viloxazine), moins bons avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine qui ne sont actifs qu’à des doses élevées (probablement par le faible effet de ces produits sur la recapture de la noradrénaline).

Ces résultats sont en harmonie avec le fait que les produits bloquant la recapture de la noradrénaline ont un effet inhibiteur sur le sommeil paradoxal.

Une découverte récente : les neurones à orexines :

Les orexines A (hypocretine-1) et B (hypocretine-2) sont des peptides récemment découverts contenus exclusivement dans une population de neurones localisés dans l’hypothalamus postérieur. Ces peptides jouent un rôle dans la prise alimentaire et le contrôle du métabolisme de base – en relation avec le neuropeptide Y (NPY) :

  • L’hypoglycémie induite par l’insuline entraîne une augmentation très importante du taux du précurseur des orexines
  • Les souris génétiquement obèses ont une dysrégulation de l’expression des gènes des orexines
  • Des microinjections d’orexines stimulent l’appétit et augmentent le métabolisme de base

Les neurones à orexines ont des projections denses sur plusieurs populations neuronales impliquées dans le maintien de l’éveil comme les neurones sérotoninergiques du raphé, les neurones nor-adrénergiques du locuc coeruleus, les neurones histaminergiques de l’hypothalamus postérieur comme sur les structures neuronales impliquées dans l’exécution du sommeil paradoxal (neurones SP-on). Ils projettent également sur le cortex et peuvent donc influencer directement l’activité corticale.

En outre, ils émettent des projections vers le système limbique. Cette projection pourrait jouer un rôle crucial dans la narcolepsie du fait de l’importance du système limbique dans l’émotion (rôle des émotions dans le déclenchement des accès de cataplexie).

Deux types de récepteurs ont été identifiés : le type 1 se trouve dans le tronc cérébral – le type 2 dans la partie antérieure du cerveau. Les récentes études – chez l’homme comme chez l’animal – montrent que l’inactivation des orexines entraïne une narcolepsie. Les recherches actuelles laissent la marge à deux hypothèses :

  • Une action inhibitrice directe des orexines sur les systèmes exécutifs du sommeil paradoxal
  • Une action des orexines sur le cerveau antérieur – en particulier, sur le système limbique (stimuli à composante émotionnelle).

La voie de recherche actuelle est que, chez les patients narcoleptiques, les neurones à orexines auraient été détruits par une attaque autoimmune, rendant ainsi la narcolepsie très comparable au diabète juvénile insulino-dépendant où le système immunitaire détruit les cellules pancréatiques responsables de la synthèse de l’insuline.

Le gène humain du précurseur des orexines est situé sur le chromosome 17q21-22, locus connu pour intervenir dans des maladies neuro dégnératives. En théorie, le traitement des narcoleptiques par des agonistes des orexines devrait permettre de traiter la maladie, les récepteurs étant à priori intacts chez la plupart des patients.

4. Facteurs favorisants

une coupe du cerveau

Il y a un facteur génétique car le risque est multiplié par 46 dans une famille de patient. Les facteurs déclenchants sont le stress psychologique, une maladie, la privation de sommeil.

5. Les signes cliniques

Comme on l’a vu dans la définition de la maladie, il y a 2 symptômes qui définissent la narcolepsie : la narcolepsie et la cataplexie.

La narcolepsie dans son symptôme est décrite par une somnolence diurne exagérée, quotidienne et non permanente, souvent aux mêmes heures pour un sujet donné et des attaques de sommeil soudaines, incontrôlables.

La cataplexie quant à elle est une abolition soudaine de courte durée du tonus musculaire.

Des signes secondaires existent mais ne rentrent pas obligatoirement en compte dans le diagnostic et ne surviennent pas chez tous les narcoleptiques. Il s’agit :

  • des paralysies du sommeil
C’est le fait au cours d’un éveil d’être dans l’incapacité de bouger. Le cerveau est conscient mais le corps est en totale hypotonie sans capacité de le commander. Ce fait peut être vécu de façon angoissante par certaines personnes, surtout au début de la maladie. Chez certaines personnes ces phases peuvent être longues.
  • des pensées hypnagogiques ou hypnopompiques

C’est le fait d’avoir des « idées de rêves » (ou des flashs de pensées oniriques) peu structurée en début ou en fin de nuit. Ces pensées sont dites hypnagogiques avant l’endormissement et hypnopompiques après. Elles peuvent entraîner des comportements inadaptés ou des épisodes de somniloquie.

  • des hallucinations

C’est le fait de vivre comme très réelles des pensées de l’ordre du rêve (de façon différente des « pensées hypnagogiques ou hypnopompiques » qui ont l’apparence incohérente des rêves). Il y a adhésion et sentiment fort de réalité à l’objet halluciné jusqu’à ce que la « preuve » de l’hallucination soit faite, souvent dans la rencontre avec une autre personne.

A la différence des processus psychotiques, le narcoleptique ne s’accroche pas à ses hallucinations ; il les subit. Les personnes n’osent pas en parler aux médecins de peur de passer pour folles.

C’est d’ailleurs un fait trop fréquent que les personnes narcoleptiques soient prises pour des schizophrènes par des psychiatres qui tiennent mordicus à leur diagnostic.

De fait, la narcolepsie ne protège pas des troubles psychotiques mais, dans la très grande majorité des cas, les vécus et les réactions des personnes ne sont pas celles de la personnalité psychotique.

Ces hallucinations peuvent être visuelles (voir une personne entrer dans la pièce) auditives(entendre « des voix » dans sa tête) ou tactiles (avoir des ressentis corporels sans rapport avec la réalité).

Elles peuvent être vécues de façon angoissante et même effrayante, surtout au début, ensuite, soit la personne n’y fait plus attention (comme pour le petit bruit bizarre dans une voiture mal réglée !), soit elle peut s’en amuser même si ce symptôme reste gênant.

  • une désorganisation du sommeil
  • une insomnie organique
En effet, chez certaines personnes narcoleptiques, les accès d’endormissements diurnes, s’accompagnent d’une insomnie due, non pas à des facteurs psychologiques mais à un mauvais fonctionnement cérébral entraînant des insomnies.
  • un déficit de l’attention et troubles de la mémoire
Tous ses signes permettent de diagnostiquer une narcolepsie mais l’examen complémentaire primordiale est une polysomnographie nocturne et le lendemain des tests itératifs de la latence d’endormissement confirmant le diagnostic.

6. Conséquences

le sommeil arrive d'un coup !

Comme pour la plupart des maladies qui ne se « voient » pas, il y a beaucoup de préjugés et d’évincement social, familial ou professionnel. La narcolepsie peut réduire voire empêcher toute activité professionnelle.
La conduite des voitures et motos est interdite par l’Arrêté du 7 mai 1997 sauf si le médecin juge que l’attention obtenue grâce à la médication est satisfaisante.
Ce qui est le plus voyant est en fait les coupures et autres blessures provoquées lors d’accès de cataplexie.

7. Traitements

Je traiterais de ce sujet dans un autre article.

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